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コラム/交通事故と社会保険等(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合、船員保険、国民健康保険)の関係について

2021/07/27

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Auther :アステル

「交通事故の場合は、健康保険証は使用できないと聞いたことがある。」、「加害者保険会社から、健康保険証を使用して欲しいといわれたが、交通事故によるケガなのにどうして保険証を使用しなければならないのか。」という相談者の方がいらっしゃいます。

そこで、今回は、交通事故と社会保険等(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合、船員保険、国民健康保険)の関係についてみていきたいと思います。

 

1 交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)は使用できるの?

交通事故によるケガの治療にも、社会保険・共済を使用することができます。法律(健康保険法57条等)には、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済を使用することができることを前提とした規定があります。昭和43年に厚生省(現在の厚生労働省)は、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済を使用できることを住民、医療機関等に周知するよう通知(昭43・10・12保険発106)を発したりもしています。

2 交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する場合の手続

ただ、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する場合は、「第三者の行為による被害届」を作成して提出する必要があります。「第三者の行為による被害届」には、加害者の念書等を添付することが求められます。

加害者が任意保険に加入している場合は、その任意保険会社が「第三者の行為による被害届」の作成の手伝いや念書等を加害者から取り付けしてくれることが多いです。

3 交通事故の治療に社会保険・共済(の保険証)を使用すると何か「いいこと」があるの?

それでは、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用すると、何か「いいこと」があるのでしょうか。任意保険会社の手助けが期待できるとはいえ、被害者が「第三者の行為による被害届」を作成提出という手間をかけてまで、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する意味があるのかというお声はよく聞きます。

実は、被害者にも過失があるケースでは、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用するメリットがあります。

被害者にも過失がある場合は、損害賠償額の算出にあたって、治療費を含む総損害額について過失相殺が行われます。このことは、治療費のうち、被害者の過失割合に対応する部分は、被害者自身が負担しなければならないということを意味します。

例えば、交通事故の過失割合が、加害者80%:被害者20%であるケースで考えてみましょう。このケースでケガの治療に50万円がかかったとすると、被害者はその20%である10万円を負担しなければならないことになります。

ところが、社会保険を使用した場合、治療費等については、厚生省と社会保険庁の通知(昭和54年4月2日保険発第24号・庁保険発第6号)もあって、その総額から健康保険給付額を差引いた額(=自己負担額)に対して過失相殺を行うという運用が定着しています。訴訟を提起する場合も、被害者側からの請求は 治療費の自己負担部分のみを計上するのが一般的です。そうすると、社会保険(自己負担額が30%)を使用すると、被害者は、この自己負担額30%に対する自己の過失割合(20%)相当分(つまり、30%×20%=6%)のみを負担すればいいということになります。ケガの治療に(自己負担分と社会保険負担分を合計した総額)50万円が必要であれば、被害者の負担額は3万円で済むということになります。

任意保険会社が被害者との交渉の窓口となる場合、任意保険会社は、大きな過失相殺があるとき等を除いて、治療費等について「内払(損害賠償額の先払い)サービス」を行います。その際、任意保険会社は、治療費の全額を支払うことがほとんどです(多くは、医療機関等に直接支払います。)。しかし、内払で過失相殺せずに費用の全額を支払ったとしても、任意保険会社は、その損害賠償責任を認めたものではありません。最終的な損害賠償交渉時、任意保険会社は、治療費のうちの被害者の過失割合に応じた分は、他の損害項目から調整・減額したうえで最終支払額を算出します。ですから、任意保険会社が内払サービスを行う場合にも、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用するメリットがあるということになります。

4 なお、労災保険が適用されるケースでは、健康保険を使用することはできないことになっていますので、ご注意下さい。

 

被害者は、交通事故直後で心理的な動揺・混乱が強い時期に、健康保険を使用するかどうかという問題に直面することになります。お困りの際は、弁護士法人アステル法律事務所へご相談ください。→こちら

 

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