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コラム一覧

2021/07/27

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Auther :アステル

「交通事故の場合は、健康保険証は使用できないと聞いたことがある。」、「加害者保険会社から、健康保険証を使用して欲しいといわれたが、交通事故によるケガなのにどうして保険証を使用しなければならないのか。」という相談者の方がいらっしゃいます。

そこで、今回は、交通事故と社会保険等(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合、船員保険、国民健康保険)の関係についてみていきたいと思います。

 

1 交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)は使用できるの?

交通事故によるケガの治療にも、社会保険・共済を使用することができます。法律(健康保険法57条等)には、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済を使用することができることを前提とした規定があります。昭和43年に厚生省(現在の厚生労働省)は、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済を使用できることを住民、医療機関等に周知するよう通知(昭43・10・12保険発106)を発したりもしています。

2 交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する場合の手続

ただ、交通事故によるケガの治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する場合は、「第三者の行為による被害届」を作成して提出する必要があります。「第三者の行為による被害届」には、加害者の念書等を添付することが求められます。

加害者が任意保険に加入している場合は、その任意保険会社が「第三者の行為による被害届」の作成の手伝いや念書等を加害者から取り付けしてくれることが多いです。

3 交通事故の治療に社会保険・共済(の保険証)を使用すると何か「いいこと」があるの?

それでは、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用すると、何か「いいこと」があるのでしょうか。任意保険会社の手助けが期待できるとはいえ、被害者が「第三者の行為による被害届」を作成提出という手間をかけてまで、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用する意味があるのかというお声はよく聞きます。

実は、被害者にも過失があるケースでは、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用するメリットがあります。

被害者にも過失がある場合は、損害賠償額の算出にあたって、治療費を含む総損害額について過失相殺が行われます。このことは、治療費のうち、被害者の過失割合に対応する部分は、被害者自身が負担しなければならないということを意味します。

例えば、交通事故の過失割合が、加害者80%:被害者20%であるケースで考えてみましょう。このケースでケガの治療に50万円がかかったとすると、被害者はその20%である10万円を負担しなければならないことになります。

ところが、社会保険を使用した場合、治療費等については、厚生省と社会保険庁の通知(昭和54年4月2日保険発第24号・庁保険発第6号)もあって、その総額から健康保険給付額を差引いた額(=自己負担額)に対して過失相殺を行うという運用が定着しています。訴訟を提起する場合も、被害者側からの請求は 治療費の自己負担部分のみを計上するのが一般的です。そうすると、社会保険(自己負担額が30%)を使用すると、被害者は、この自己負担額30%に対する自己の過失割合(20%)相当分(つまり、30%×20%=6%)のみを負担すればいいということになります。ケガの治療に(自己負担分と社会保険負担分を合計した総額)50万円が必要であれば、被害者の負担額は3万円で済むということになります。

任意保険会社が被害者との交渉の窓口となる場合、任意保険会社は、大きな過失相殺があるとき等を除いて、治療費等について「内払(損害賠償額の先払い)サービス」を行います。その際、任意保険会社は、治療費の全額を支払うことがほとんどです(多くは、医療機関等に直接支払います。)。しかし、内払で過失相殺せずに費用の全額を支払ったとしても、任意保険会社は、その損害賠償責任を認めたものではありません。最終的な損害賠償交渉時、任意保険会社は、治療費のうちの被害者の過失割合に応じた分は、他の損害項目から調整・減額したうえで最終支払額を算出します。ですから、任意保険会社が内払サービスを行う場合にも、治療に社会保険・共済(の保険証)を使用するメリットがあるということになります。

4 なお、労災保険が適用されるケースでは、健康保険を使用することはできないことになっていますので、ご注意下さい。

 

被害者は、交通事故直後で心理的な動揺・混乱が強い時期に、健康保険を使用するかどうかという問題に直面することになります。お困りの際は、弁護士法人アステル法律事務所へご相談ください。→相談ご予約|熊本で弁護士をお探しならアステル法律事務所 (aster-law.net)

 

2021/06/23

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Auther :アステル

~はじめに~

 

交通事故の損害賠償を進めるうえで、依頼者さんが最も分かりにくい法律用語が「因果関係」ではないかと思います。

なぜなら「因果関係」は私たちの生活の中で使われる意味と、法律上賠償責任を生じさせる場面で使う意味が異なるからです。

生活上で使う場合、「因果関係」は専ら「条件関係」という意味で使われます。つまり「あれなければこれなし。」です。この考え方では、被害者からすれば当然「事故がなければこの痛みは生じていない。」ので、どのようなものも賠償されるべきものではないか、と考えてしまいがちです。

しかし、交通事故による賠償責任を生じさせる場面では、①医学的(科学的)な条件関係が必要になり、さらに②賠償責任を生じさせることが社会的に「相当か」というフィルターも介されることになります。

このような「因果関係」について、保険会社と対立してしまうシーンごとにシリーズ化して、少し掘り下げてご説明していこうと思います。

 

 

シーン① 「事故とケガとの因果関係」

 

1 交通事故のご相談の際に、結構多いものの一つが、「事故後に身体が痛くなったのに、保険会社が治療費を対応してくれない。」というものです。

保険会社が治療費を払わないという対応をするのは、主として、被害者側の過失割合が大きい場合か、「事故とケガとの間の因果関係がない」と考えている場合です。

今回は、この「事故とケガとの因果関係」についてご説明します。

 

2 交通事故による損害賠償は、民法709条に規定される「不法行為に基づく損害賠償請求」を前提にしています。

この「不法行為に基づく損害賠償請求」というのは、故意や過失による違法行為(不法行為)により損害が生じた場合、被害者は不法行為者に対してその損害の賠償を請求できる、というものです。

このとき、賠償される範囲は、当該不法行為「によって」生じた損害となりますが、この「によって」の部分を「因果関係」といいます。

「因果関係」は、不法行為と損害との間に(医学的・科学的な)条件関係があって、かつ賠償責任を負わせることが社会的に「相当」と言えるものに限られています。

 

3 今回のシーン「事故とケガとの因果関係」について、保険会社が因果関係を否定して来るケースは、だいたい、①事故による物的損害が軽微である場合か、②痛みの原因となっている身体的変性が事故以外のものにより生じている可能性が高い場合、の2つです。

 

まず、①事故による物的損害が軽微である場合は、それほど大きな物的損傷がないのだから、身体にもそれほど影響があったとは考え難い、治療が必要な痛みが生じているのは事故以外に原因があるはずだ、という論理になります。

この場合、被害者としては、事故後直ちに医師の診察を受けることが大切です。その際、腫れや発赤、内出血などの外傷性変化の状況を確認してもらいつつ、事故の際にどのような姿勢だったか、事故の衝撃で身体をどのようにぶつけたか、どのようにひねったか等を医師に説明しておくことが重要です。

また、保険会社が治療費の支払いを否定したからといって、治療をしないのではなく、身体のメンテナンスもかねて、健康保険を利用しながらご自分の費用で治療を継続することをお勧めします。因果関係の立証に必要なMRIなどの検査を受けることも必要になります。

これらの事実を前提に、主治医や医療調査会社の顧問医などに医学的な意見を求め、保険会社や自賠責、将来的には裁判官に対して因果関係があるとの主張立証をしていくことになります。

 

②事故以外のものによる可能性が高い場合は、例えば、骨折箇所が外傷性変化とは別の部位に生じている場合や、ヘルニアの経年性変性などの場合が挙げられます。

事故による外傷性変性と説明がつかない場合は、残念ながら、すべてが事故によるものとして因果関係が認められることは困難でしょう。

このような場合、仮に因果関係が認められたとしても、そのような特別な身体的な特徴(法律用語では「身体的素因」といいます。)が重症化の一因になったとして、損害全体の賠償が認められるのではなく、割合を限定した賠償が認められる場合があります。

いずれにせよ、どのような理由で痛みが生じているのか、骨折やヘルニアなどの所見が事故による外傷性のものと説明がつくのかを検査し、医学的な意見を求める必要があります。

 

4 「事故とケガとの因果関係」について注意すべき点は、事故後に痛みが生じたことだけで、当然に因果関係が認められるわけではないということです。

被害者側としては、事故後に痛みが生じ、診察した医師も「事故が原因でしょうね」と説明することから、因果関係は「当然に」認められるはずだ、と考えてしまうことが多いでしょう。

しかし、医師も「患者の説明からすれば、ほかに要因はなさそうだから、事故による影響だろう。」と考えたことを伝えたにすぎない場合があり、事故との因果関係を精査して説明しているとは限りません。

必要なのは、医学的判断の前提となる事情、すなわち事故直後から治療の経過や検査内容などを医師に確認してもらい、これらを前提に、医学的な説明が可能であるかを確認することです。

 

5 実際に、どれだけ医療記録などを調査しても、事故との因果関係の立証が困難なケースもあるでしょう。

当事務所では、協力関係にある医療調査会社による医学調査や医師鑑定を利用しています。費用は別途かかりますが、弁護士費用特約によって賄うことができる場合もあります。

保険会社から因果関係を否定された場合でも、一度弁護士法人アステル法律事務所へご相談ください。→ご相談はこちら

 

 

2021/06/01

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Auther :アステル

将来の治療費等

交通事故により重傷を負ってしまうと、症状固定と診断されたのちも、治療を継続しなければ症状が悪化してしまうケース等があります。このような場合の「将来の治療費」についてご説明します。

まず、交通事故に遭った場合、被害者は、加害者に対して、治療費等の人身損害、車両修理代等の物的損害等の損害賠償請求ができます。請求できる損害の内容については、こちらをご覧ください(「損害の種類」https://www.aster-kotsujiko.net/column/254

 

  1. 症状固定後の通院費は、原則自己負担となります

交通事故によってお怪我が生じた場合、慰謝料や休業損害のほか、治療費・入院費、交通費、雑費等を請求することができます(「入院・通院時の損害賠償」https://www.aster-kotsujiko.net/column/42)。

これらの治療関連費の請求は「症状固定」まで、すなわち、治療によって症状が改善される間の治療費に限られます(「治療費に関する注意点」https://www.aster-kotsujiko.net/column/275)。治療による症状改善の効果がなく、対処療法的な治療でしかない場合は、残念ながら治療の必要性が認められないのが原則です。

症状固定後は、後遺障害に対応する逸失利益や慰謝料、介護が必要な場合の将来の介護費等が賠償の対象となります(「高次脳機能障害の将来介護費」https://www.aster-kotsujiko.net/column/430

したがって、症状固定後の定期診察等にかかる費用については、ご自身のお身体のメンテナンスとして、健康保険を使って、ご自分で負担していただくことになります。

 

  1. 将来の治療関連費が請求できる場合があります

1)治療費・入院費について

もっとも、症状固定後であっても、重傷を負い身体機能が低下しているような場合に、治療の必要があり、かつ、将来の支出の蓋然性があるものについては、請求することができます。

まず、治療を続けなければ症状が悪化するような場合の保存的治療にかかる費用は、ほとんどのケースで認められています。例えば、胃瘻チューブ交換のための入院、身体硬化を防ぐための理学治療、頭部外傷後の抗てんかん剤・抗けいれん剤・精神安定剤等の請求を認めた裁判例があります。

これに対し、リハビリ費用については、裁判所の判断は事例によって異なります。被害者の後遺症の症状、リハビリ治療の内容、効果、現在の治療状況等にフォーカスし、主治医の意見や治療経過等の客観的資料を踏まえて、必要性・蓋然性を立証する必要があります。

2)交通費について

将来の通院治療の必要性、蓋然性が認められる場合、通院に必要な交通費も請求できる場合があります。

もっとも、交通費の額、利用する交通機関の立証が不十分だと、減額・否定されることもありますので、資料の収集、検討や主張をしっかりと組み立てていく必要があります。

3)雑費について

排尿・排便障害がある場合のカテーテル、バルーン、消毒用品等、後遺症の症状によっては必要な消耗品を雑費として請求できる場合があります。

具体的な費目、金額は、後遺症の症状・程度によって個別に判断されますので、現在使用している物品、将来使用する可能性の高い物品について、必要性を示していく必要があります。

 

ご相談は弁護士法人アステル法律事務所へ→相談ご予約|熊本で弁護士をお探しならアステル法律事務所 (aster-law.net)

2020/11/26

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おけがの治療をしていると、加害者保険会社から、「そろそろ治療終了しませんか」と連絡があることがほとんどです。

今回は、加害者が負担すべき治療費について、被害者側が注意しておくべきことについてみていきましょう。

  1. 1.治療費の賠償が認められる期間

交通事故によって入通院が必要となった場合、事故に遭わなければ治療費が発生することはなかったわけですから、これを加害者に請求することができます。こちらのコラムも併せてご参照ください。

ただし、賠償が認められるのは、原則として、症状固定まで、すなわち、治療を続けることで症状が改善される間の治療費に限られます。症状固定後の治療費が認められるのは、遷延性意識障害等、治療を続けなければ症状が悪化する場合で、その防止のために必要かつ相当な治療に限られます。

  1. 2.治療費の支払

加害者が対人賠償保険に入っている場合、加害者保険会社が各医療機関に直接治療費を支払うことが一般的です。

もっとも、我が国では、一般的には、損害賠償を受ける時期は、損害賠償請求権の内容が確定した後、すなわち、発生した損害が確定した後になります。交通事故事件において、加害者保険会社が治療費を都度払いしてくれるのは、実は極めて例外的な対応なのです。

事故から一定期間が経つと、加害者保険会社から、そろそろ症状固定ではないですか?=治療終了じゃないですか?と連絡が来ます。こちらのコラムも併せてご参照ください。

症状固定したかどうかについては医師の診断が重視されますが、主治医が治療継続と言っており、また、交渉にもかかわらず、治療費の支払いをストップされることがあります。加害者保険会社の治療費支払いはあくまで任意のものですので、この場合、強制する手段はありません。ご自分の健康保険を使って治療を継続していただくことになります。後日、治療費支払いストップ後も症状固定していなかったことが立証できれば、症状固定までの治療費については、事後的に賠償を求めることができます。

  1. 3.過失相殺がある場合

交通事故の発生について、双方に過失があると認められる場合、その過失割合に応じて、損害を分担することになります。例えば、こちらの過失が2割である場合は、相手方から賠償を受けることができるのは、発生した損害の8割にとどまります。これを、過失相殺といいます。

加害者保険会社が治療費を支払っている場合は、支払総額と過失相殺後の額との間に差が生じます。例えば、治療費が100万円で加害者保険会社がその全額を支払っている場合で、こちらの過失が2割だったとき、本来加害者が負担すべき金額は80万円ですから、加害者保険会社は20万円支払いすぎということになります。この支払いすぎた分については、最終的な賠償額の算定において差し引き計算されてしまいます。こちらの過失割合もそれなりに高い場合で相手方保険会社が治療費を支払っているときは、症状固定時期に注意しないと、最終的にお手元に残る金額が低くなることがあります。

なお、労災保険から治療費が支払われている場合には、費目を超えた清算は認められません。

 

お困りの際は、弁護士法人アステル法律事務所へご相談ください。→相談ご予約|熊本で弁護士をお探しならアステル法律事務所 (aster-law.net)

2020/10/02

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交通事故の発生により、被害者は、有形無形を問わず、様々な損害を被ります。今回は、どのような損害について賠償を受けることができるのか、概観してみましょう。

交通事故事件で発生する損害は、侵害された利益の内容に着目して、以下のように分類されます。

 

  1. 1.人身損害について

    1)財産的損害について

積極損害とは、交通事故によって支出を余儀なくされた損害、すなわち、交通事故に遭わなければ不要だった出費をいいます。これに対し、消極損害とは、交通事故によって得られなかった損害、すなわち、交通事故に遭わなければ得られていたはずの利益をいいます。

積極損害は実際に出費したものですので、支出の必要性が認められれば、その金額の算定が争いになることは比較的多くありません。支出の必要性が争いになりやすいのは、入院した場合、自家用車・公共交通機関ではなくタクシーで通院した場合、後遺障害のため自宅をバリアフリー改装した場合等です。また、事故の態様から、被害者にも一部事故発生の責任があるとされ、加害者から全額の支払いを受けられないことはあります。これを、過失相殺といいます。

これに対し、消極損害は、交通事故に遭わなければ得られていたはず、という一種のフィクションですので、その金額の算定において、どのような損害が発生したか、すなわち、どのような利益を得ることができなかったのか、その金額は幾らかという点に争いが生じることがあります。

2)精神的損害について

精神的損害に対して支払われる賠償を、慰謝料といいます。

本来的には、慰謝料の金額は生じた精神的損害の大きさによって決まりますので、被害者に生じた財産的・物理的損害の内容・大きさ、被害者の年齢・職業・収入・家族関係、交通事故の内容や加害者・被害者の過失の内容・大きさ等すべての事情を考慮することになります。

もっとも、交通事故は頻繁に起こることから、画一的・定型的な処理が求められます。

そこで、死亡案件については、被害者の家族の中での役割(生計維持者、主婦・主夫、その他等)に応じた慰謝料額が、後遺障害案件については後遺障害等級に応じた慰謝料額が認められます。また、入通院期間に応じて、入通院慰謝料が算定されます。

  1. 2.物的損害について

被害者の車両の損傷、車両積載物の損傷、建物や塀を損傷した場合等には、これらの損害について賠償を受けることができます。

車両損害に関するものとして、車両修理費、レンタカー代、休車損、評価損等があります。

これらの損害については、各コラムをご覧ください。

車両の損害|アステル法律事務所

休車損|アステル法律事務所 

 

 

お困りの際は、弁護士法人アステル法律事務所へご相談ください。→相談ご予約|熊本で弁護士をお探しならアステル法律事務所 (aster-law.net)

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